Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Middelland – Rotterdam

Na 100 jaar op de Beukelsdijk te hebben gezeten zijn wij verhuisd naar het gezondheidscentrum aan de 1e Middellandstraat 105a.
Op de nieuwe locatie zitten wij in een gezondheidscentrum, samen met Huisartsenteam van der Poel (dat per 1 juli ook de praktijk van dokter Oudeman heeft overgenomen) en de fysiotherapeuten van Fysiotherapiepraktijk Heemraadssingel.
De nieuwe apotheek is geopend sinds 1 Oktober.

Wij hopen u snel te zien op onze nieuwe locatie.

Onderaan de pagina ziet u de routebeschrijving
Indien de afstand voor u een probleem vormt, schroom dan niet om ons te
bellen op 010 477 26 44, dan kunnen wij uw medicatie eventueel laten bezorgen.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

In het opmerkingenveld kunt u aangeven bij welke vestiging u zich wilt inschrijven.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord